FARMACOLOGÍA EN OBSTETRICIA

TERAPIA FARMACOLÓGICA EN OBSTETRICIA

Hipertensión inducida por el embarazo/preeclampsia

La hipertensión afecta hasta 10% de las mujeres embarazadas en Estados Unidos. Se cree que la hipertensión que precede al embarazo, o se manifiesta antes de las 20 semanas de gestación, coincide considerablemente con la patogénesis de la hipertensión esencial. Estas pacientes parecen estar en mayor riesgo de diabetes gestacional y necesitan un control cuidadoso.

PREVENCIÓN O DETENCIÓN DEL PARTO PREMATURO

Alcance del problema y etiología

El nacimiento prematuro, definido como el parto antes de las 37 semanas de gestación, se produce en más de 10% de los embarazos en Estados Unidos y está aumentando en frecuencia; esta situación se asocia con complicaciones significativas, como el síndrome de dificultad respiratoria neonatal, la hipertensión pulmonar y la hemorragia intracraneal. Aunque no se entienden completamente los factores de riesgo para el trabajo de parto prematuro incluyen la gestación multifetal, la ruptura prematura de las membranas, la infección intrauterina y la insuficiencia placentaria. Cuanto más prematuro sea el bebé, mayor será el riesgo de complicaciones, lo que provocará esfuerzos para prevenir o interrumpir el trabajo de parto prematuro.

PREVENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO: terapia con progesterona

Los niveles de progesterona en algunas especies disminuyen considerablemente en asociación con el trabajo de parto, mientras que la administración de progesterona inhibe la secreción de citocinas proinflamatorias, y retrasa la maduración cervical. Por tanto, la progesterona y sus derivados se han recomendado, desde hace mucho tiempo, para disminuir el inicio del trabajo de parto prematuro en mujeres con mayor riesgo, debido a un parto prematuro previo. A pesar de la considerable controversia, los ensayos aleatorios recientes han revivido el interés en este enfoque. Se ha demostrado que el caproato de hidroxiprogesterona, administrado por inyección intramuscular en una dosis de 250 mg por semana, reduce el nacimiento prematuro en alrededor de un tercio en mujeres con un nacimiento prematuro anterior.

Terapia tocolítica para el parto pretérmino establecido

La inhibición de las contracciones uterinas del trabajo de parto prematuro, o tocólisis, ha sido un enfoque de terapia. Aunque los agentes tocolíticos retrasan el parto en aproximadamente 80% de las mujeres, ni previenen los nacimientos prematuros ni mejoran efectos adversos del feto, como el síndrome de dificultad respiratoria. Los agentes tocolíticos específicos incluyen agonistas del receptor β-adrenérgico, MgSO4, bloqueadores de los canales del Ca2+, inhibidores de la COX, antagonistas de los receptores de oxitocina y donadores de NO.

Iniciación del trabajo de parto

La inducción del parto está indicada cuando el riesgo que se percibe de continuar el embarazo para la madre o el feto excede los riesgos del parto o la inducción farmacológica.

Prostaglandinas y maduración cervical

Las prostaglandinas desempeñan papeles clave en el parto. Por lo que PGE1, PGE2 y PGF2α se utilizan para facilitar el trabajo de parto, al promover la maduración y la dilatación del cuello uterino. Se pueden administrar por vía oral o por administración local (por vía vaginal o intracervical). La capacidad de ciertas PG para estimular las contracciones uterinas, también las convierte en agentes valiosos en la terapia de la hemorragia posparto.

OXITOCINA

La estructura y fisiología de la oxitocina se analizan en el capítulo 42. Esta sección presenta los usos terapéuticos de la oxitocina en obstetricia, que incluyen la inducción del trabajo de parto; el aumento del trabajo de parto que no progresa, y la profilaxis o tratamiento de la hemorragia posparto. Aunque muy utilizada, la oxitocina se agregó recientemente a una lista de medicamentos “que conllevan un mayor riesgo de daño” su papel y aplicaciones específicas en Estados Unidos permanecen abiertos al debate. Por tanto, es esencial una revisión cuidadosa de las indicaciones apropiadas para la administración de oxitocina, la atención a la dosis y el progreso del parto durante la inducción.

MENOPAUSIA Y TERAPIA HORMONAL

La menopausia se refiere al cese permanente de los periodos menstruales, es decir, >12 meses, como resultado de la pérdida de la actividad folicular ovárica que ocurre generalmente cuando las mujeres tienen entre 45 y 60 años. La disminución de los niveles de estradiol produce una variedad de síntomas y signos, que incluyen alteraciones vasomotoras, sudoración, irritabilidad, alteraciones del sueño y atrofia de los tejidos dependientes de estrógenos. Además, las mujeres posmenopáusicas corren un mayor riesgo de osteoporosis, fracturas óseas y enfermedad coronaria, y experimentan una mayor pérdida de memoria y otras dificultades cognitivas.

ESTRÓGENOS

Los estrógenos se usan con mayor frecuencia para tratar las alteraciones vasomotoras “sofocos” en mujeres posmenopáusicas. Otros beneficios importantes son la mejora de los efectos de la atrofia urogenital; una menor incidencia de cáncer de colon y la prevención de la pérdida ósea. Una variedad de preparaciones, incluyendo oral, transdérmica y vaginal, están disponibles. Independientemente de los medicamentos específicos seleccionados, el tratamiento debe usar la dosis y la duración mínimas para alcanzar el punto final terapéutico deseado.

En mujeres posmenopáusicas con útero intacto, se incluye una progestina para prevenir el cáncer de endometrio. El MPA se usa en Estados Unidos, pero se prefiere la progesterona micronizada; la noretindrona y el norgestrel/levonorgestrel también se usan, comúnmente. A las mujeres sin útero se les administra estrógeno solo. La terapia hormonal posmenopáusica y la anticoncepción son los usos más frecuentes de las progestinas.

REGÍMENES DE HORMONAS PARA LA MENOPAUSIA

En las décadas de 1960 y 1970, hubo un aumento en la terapia de reemplazo de estrógenos o ERT (es decir, estrógenos solos) en mujeres posmenopáusicas, principalmente para reducir los síntomas vasomotores, la vaginitis y la osteoporosis. Alrededor de 1980, los estudios epidemiológicos indicaron que este tratamiento aumentó la incidencia de carcinoma endometrial. Esto condujo al uso de terapia de reemplazo hormonal (HRT), incluyendo una progestina para limitar la hiperplasia endometrial relacionada con el estrógeno. Cuando esté indicada la HRT posmenopáusica, debe incluir tanto un estrógeno como una progestina para mujeres con útero. Para las mujeres que se han sometido a una histerectomía, el carcinoma endometrial no es una preocupación, y el estrógeno solo evita los posibles efectos nocivos de las progestinas.

Los estrógenos conjugados y el MPA se han usado históricamente, de modo más común en los regímenes hormonales de la menopausia, aunque estradiol, estrona y estriol se han usado como estrógenos; noretindrona, norgestimato levonorgestrel, noretisterona y progesterona también se han utilizado ampliamente.

TERAPIA FARMACOLÓGICA EN LA ENDOMETRIOSIS, HIRSUTISMO Y EL TRANSICIÓN DE GÉNERO

Endometriosis

La endometriosis es un trastorno dependiente de los estrógenos, que se produce a partir del tejido endometrial ubicado ectópicamente fuera de la cavidad uterina. Afecta de forma predominante a las mujeres durante sus años reproductivos, con una prevalencia de 0.5-5% en mujeres fértiles, y de 25-40% en mujeres infértiles. Es común que el diagnóstico se realice a través de una laparoscopia, indicada ya sea por un dolor pélvico inexplicable (dismenorrea o dispareunia) o por infertilidad. Aunque se conoce poco, se cree que la infertilidad refleja la implicación de las trompas de Falopio con el proceso subyacente y, posiblemente, la maduración deteriorada del ovocito.

Hirsutismo

El hirsutismo, o el aumento del crecimiento del cabello en la distribución masculina, afecta aproximadamente 10% de las mujeres en edad reproductiva. Puede ser un proceso relativamente benigno e idiopático o parte de un trastorno más grave del exceso de andrógenos que incluye virilización manifiesta (aumento de la gravedad de la voz, aumento de la masa muscular, patrón de calvicie masculina, clitoromegalia) y a menudo se debe a tumores ováricos o suprarrenales. Las etiologías específicas asociadas con el hirsutismo incluyen hiperplasia suprarrenal congénita, PCOS y síndrome de Cushing. Después de excluir la patología grave, como una malignidad productora de esteroides, el tratamiento se vuelve en gran medida empírico.

Transición de género

En los últimos 10-20 años, los esteroides sexuales se han usado con más frecuencia en pacientes transgénero. Debido a que no se han realizado ensayos clínicos significativos, existe una gran variabilidad en los enfoques adoptados, tanto en pacientes transgénero de hombre a mujer, como de mujer a hombre. En general, los pacientes más jóvenes durante su adolescencia temprana, a menudo se mantienen alejados de la pubertad natural mediante el uso de agonistas de GnRH hasta que son mayores y lo suficientemente maduros como para estar seguros de su decisión. Una vez que se toma la decisión, en dependencia de si los pacientes son más jóvenes o mayores, los enfoques pueden ser innumerables, aunque siguen los mismos principios:

1) suprimir la producción endógena de esteroides sexuales y

2) promover las características físicas y mentales del género deseado.